Motivácia brániť sa korupcii je slabá

Nová legislatíva, ktorá má do zdravotníctva priniesť viac transparentosti bude mať pravdepodobne podobné nedostatky ako majetkové priznania politikov, hovorí riaditeľ Transparency International Gabriel Šípoš.

Gabriel Šípoš
Zdroj: TASR - Štefan Puškáš

V čom spočíva špecifikum korupcie v zdravotníctve?

Prvé špecifikum je, že pre verejnosť je to téma č.1. Keď robíme prieskumy o tom, ktorý sektor je podľa ľudí najviac zasiahnutý korupciou, tak najčastejšie spomínajú ako prvé zdravotníctvo. Je to pravdepodobne ovplyvnené tým, že skoro každý navštevuje aspoň raz za dva roky nejaké zdravotnícke zariadenie, zatiaľ čo menej ľudí má skúsenosti so súdmi, s úradníkmi, s verejným obstarávaním. Na druhej strane, to vysoké číslo pre zdravotníctvo podľa mňa neukazuje len na to, že s ním má veľa ľudí skúsenosť. Veľa ľudí má skúsenosť aj s bankami a tam je to číslo nízke. Ukazuje to, že v zdravotníctve nie je dostatok transparentnosti, resp. systém vytvára veľký priestor, v ktorom môže ku korupcii dôjsť. A u nás sa bohužiaľ stáva, že sa ten priestor aj využije.

Je to teda spôsobené komplexnosťou systému?

Na rozdiel od bežného obchodu, kde si kupujete chlieb a v zásade viete, čo máte dostať, ako ten chlieb vyzerá, koľko stojí, koľko stál pred rokom, koľko iných obchodov dokážete navštíviť a dostať lepšiu cenu, keď ide človek k lekárovi, tak si často nevie poriadne vybrať. Väčšinou nemá veľa možností. Vyberá si často geograficky. Okrem banálnych chorôb nevie, čo mu je, čo by mal dostať, aké by malo byť vyšetrenie, čo by mal lekár urobiť. A nakoniec, s cenou je oboznámený iba minimálne. Koniec koncov, pacient neplatí cenu, tú platí poisťovňa a pacienta to ani veľmi nezaujíma, pokiaľ dostane to, na čo má nárok. To je problém charakteru zdravotníctva, že motivácie sledovať, porovnávať, vedieť si obhájiť svoj záujem sú z princípu veľmi slabé. Z toho potom vyplývajú aj možnosti, že lekár môže poskytnúť takú starostlivosť, ktorá je efektívna, ale môže aj predpísať veci, ktoré nutne nie sú potrebné alebo poslať pacienta na zbytočné vyšetrenie. Lekár neznáša následky. V celom zdravotníctve je to nastavené tak, že sú tam slabé motivácie brániť sa neefektívnemu narábaniu s peniazmi a tiež brániť sa jasnej korupcii, keď neviem, či na niečo mám alebo nemám právo.

A to je len úroveň pacient-lekár, resp. pacient–nemocnica. Veľmi dôležitá úroveň je aj to, ako zdravotnícke zariadenia narábajú s peniazmi. Obstarávanie je dosť veľký problém. Keď som sa pozeral na to, ako sa obstaráva, tak veľmi často súťaží jedna alebo dve firmy. Z časti to môže byť spôsobené tým, že niektoré tovary a služby sú relatívne špecifické v zdravotníctve a nie je tam veľká konkurencia v ponuke. Môže to však naznačovať aj to, že je tam malý priestor a poskytovatelia sa môžu ľahko dohodnúť a zákazky dávať za úplatok alebo z nejakej priazne.

Najvyššia úroveň je tiež veľmi dôležitá. Zdravotníctvo je veľmi regulované. Politici, resp. štátni úradníci majú veľkú moc. Môžu meniť regulácie, udeľovať licencie, brať licencie, začínať veľké zdravotnícke programy, povinné vakcinácie alebo naopak rušiť niektoré zariadenia. Potom je na týchto ľudí vyvíjajú veľký tlak. Subjekty, ktoré sú reguláciou dotknuté, majú veľkú motiváciu ich ovplyvniť. V diskusii sa hovorilo o Pente. Tých firiem je tam viac. Potom je tu otázka, nakoľko ovplyvňujú týchto regulátorov argumentmi a nakoľko niečím iným, napríklad províziami.

Ako jednu z príčin korupcie zdravotníctve ste teda identifikovali informačnú nerovnosť. Možno ju zmierniť?  

Myslím si, že áno. Nové technológie pomáhajú pacientom s podobnými problémami nájsť sa navzájom, viac sa dozvedieť o lekároch a o nemocniciach. Na druhej strane je zase tlak zo strany štátu, aby zdravotné poisťovne dávali viac informácii o tom, ktorí lekári a nemocnice sú dobré, a ktoré nie. Podľa mňa to robia zatiaľ relatívne slabo. Používam príklad z USA, kde je to regulované na štátnej úrovni. V každom štáte existuje niečo ako Úrad na dohľad, ktorý vydáva licencie a kontroluje, či lekár pochybil atď. Keď si pozriete ich stránky tak na webe nájdete vyhľadávače, kde sa dozviete o lekárovi základné informácie typu adresa, kde pôsobí a vek, ale aj veci, ktoré vám trochu pomáhajú rozlišovať, aký je to lekár. Je tam dĺžka praxe, je tam v čom má licenciu, je tam jeho vzdelanie a je tam aj výpis pochybení a sťažností na lekára a výsledok, či boli zamietnuté alebo čoho sa týkali. To pomáha pacientovi v tom, aby sa vedel sa zorientovať, či tam chce alebo nechce ísť.

My (Transparency International, pozn. red) sme sa pred rokom snažili získať informácie od slovenského Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Chceli sme vedieť, ktoré nemocnice a ktorí lekári pochybili pri pôrodoch. V médiách to často počujeme, že sa niečo stane, úrad to vyšetrí a povie, že stalo sa pochybenie alebo nie. Úrad nám povedal, že nám infomácie neposkytne, pretože je to pre neho veľmi náročné. To je presne ten prístup, ktorý ukazuje, že existuje priestor.

Štát má inštitúciu, ktorá dozerá nad kvalitou, inštitúcia zbiera dáta a vyšetruje ale potom to poskytne len danému pacientovi. Pritom toto množstvo dát by pomohlo tlačiť na inštitúcie, nech si dávajú väčší pozor, resp. nech si najímajú kvalitnejší personál. Naopak pacientovi by to pomáhalo vyhýbať sa lekárom a inštitúciám, ktoré neposkytujú starostlivosť tak dobre ako iné.

Ideálny stav informovanosti nebude taký ako v potravinách, lebo pri zdravotnej starostlivosti to sú stále relatívne vysoko odborné veci. Vy nebudete vedieť posúdiť, či lekár urobil maximum. Ale myslím si, že tie dáta pomáhajú približovať stav, že pacient má aspoň nejakú predstavu o tom, čo by mohol dostať a asi akú má ten lekár minulosť.

Je podľa Vás v novej legislatíve v oblasti transparentnosti niečo nedotiahnuté?

Celkovo si myslím, že je to krok dopredu. Určite je tu posun na viacerých úrovniach, napríklad na úrovni kategorizácie, kde sme pred rokom mali kauzu vakcíny Prevenar a nakoľko bola uprednostnená pri posudzovaní úhrady alebo nie. Posun je, že tieto žiadosti už budú elektronické. Ľudia z (kategorizačnej, pozn. red.) komisie budú musieť deklarovať konflikty záujmov, ich hlasovanie bude zaznamenané, ich stanoviská budú verejné. Je tam viac informácii, ktoré sa budú poskytovať. Čo mi chýba je, aby verejnosť nemala prístup len k nejakému výsledku toho rozhodnutia a odôvodneniu, resp. stanovisku jednotlivých strán, ale aby verejnosť mala napríklad prístup aj zvukovým záznamom z tých diskusii. Toto sú ľudia, ktorí ročne rozhodujú o desiatkach miliónov eur. Je to strašne malá skupina ľudí, ktorých hlasovanie ovplyvní pacientov ale aj farmaceutické firmy. Môže ich pripraviť o milióny eur, alebo im milióny posunúť. Viem si predstaviť väčší tlak na týchto ľudí.

Druhá vec, ktorá je riešená, podľa mňa tak trochu iba so šťastím, je vzťah poskytovateľov zdravotnej starostlivosti -hlavne lekárov- a farmaceutických firiem. Pokiaľ ide o diskusiu o marketingu, v zákone o lieku sú o tom v zásade len tri riadky. Je veľká otázka, ako budú firmy tie výdavky deklarovať. Prvýkrát to majú robiť teraz na začiatku roka a potom to má nejaká štátna inštitúcia zverejňovať. Tam sa obávam toho, že zákon síce hovorí, že sa to bude zverejňovať, ale skoro vôbec tam nie sú špecifikované detaily. Čo presne, aký typ výskumu, aký typ marketingu… Z pohľadu pacienta je podľa mňa dôležité, obzvlášť u ľudí, ktorí rozhodujú v poradných orgánoch, alebo sú vyšší manažéri v nemocniciach, alebo sú dôležití ľudia v odborných spoločnostiach a majú spoločenskú váhu, resp. moc rozdeľovať peniaze. Je dôležité, aby sme u týchto ľudí vedeli o všetkých ich príjmoch od každej firmy a na čo boli. Zákon je v tomto podľa mňa nejasne urobený a záleží od rozhodnutia ministra zdravotníctva, v akej forme sa tieto dáta budú publikovať. Tam sa obávam, že to bude relatívne súhrnné a málo výpovedné, niečo vo forme legislatívy, ktorá upravuje majetkové priznania politikov. Nikto nemôže povedať, že to je zlé. Chránime sa pred tým, aby politici zneužívali svoje bočné príjmy, svoj bočný majetok na to, aby potom tak aj hlasovali. Na druhej strane v tejto legislatíve je práve najväčší problém v tom, že nevieme detailne posúdiť aká je zmena majetku a dá sa tomu ľahko vyhnúť. Obávam sa, že tu to bude podobné.

Je miesto, kde sa platby farmaceutických firiem lekárskej komunite podarilo nastaviť úspešne?

Spojené štáty sú asi najlepším príkladom. Jedna z vecí, ktoré prijal prezident Obama bolo, že všetky firmy musia zverejňovať akékoľvek výdavky, vrátane výdavkov na večeru alebo na veci, ktoré sa u nás nutne nepovažujú za problematické a pritom to môžu byť desiatky a stovky eur. O rok tam budú musieť povinne všetky firmy vykazovať akékoľvek výdavky. Vyhľadáte si meno lekára a vidíte, že bol na konkrétnom kongrese, koľkokrát bol na večeri, a koľkokrát mal úlohu moderátora, za ktorú bol platený v rámci odborného seminára. Z môjho pohľadu je to úspešné preto, lebo je to dosť detailné a dá sa to dobre kontrolovať. Je zaujímavé, že ešte kým zákon neplatí, tak veľa firiem začalo tieto dáta dobrovoľne poskytovať. Ukazuje to, že je dôležitý už signál aj kultúra firiem. Nikto nehovorí, že by firmy nemali poskytovať peniaze na výskum, tak ako nikto nežiada, aby firmy nerobili inzerciu v novinách, lebo to diskredituje noviny. Aj noviny sú tým ovplyvňované, ale inak by asi neprežili. Ak štát nemá a v zásade nikdy nebude mať dostatok peňazí na výskum, tak je fajn, že to tie firmy platia, ale treba dávať pozor na to, aby to bol výskum a nie niečo iné, a potom aby pacient a verejnosť mala možnosť to konfrontovať a možno dávať si oveľa väčší pozor. Keď človek vidí inzerciu v novinách, tak vie, že silný inzerent môže mať vplyv. Všetko je to viditeľné, a nevidím dôvod, prečo by pacient nemal vedieť, že jeho lekár mal tisíce eur za výskum alebo marketingové aktivity.

Zverejňovanie údajov je len prvý krok. Kto to má to nepreberné množstvo údajov analyzovať? Média? Represívne zložky?

Aj aj, samozrejme. Pri príjmoch sa často spomínajú daňové úrady. Oni by mali mať o to veľký záujem, lebo v súčasnosti veľa takýchto nelegálnych príjmov uniká. Okrem toho, že to má často následky na zdravotný stav a že je to neetické, tak tam navyše utekajú dane. Môže to teda byť podnet na kontrolu zo strany štátnych orgánov, ale ja to vidím skôr ako preventívny nástroj. Ak budú prijímatelia zverejnení, tak si budú dávať väčší pozor na to, ako rozhodujú o zákazkách alebo ako predpisujú lieky. Pokiaľ ide o to, kto by mal s kým pracovať, tak tradične sú to veci pre médiá, mimovládky. Dosť často je podceňovaný občan. Ak mám 3-4 lekárov, za ktorými chodím, nie je problém si ich nájsť a pozrieť. Vždy však pomáha, keď médiá a mimovládky urobia nejaké rebríčky lekárov v danom regióne alebo porovnajú nejaké profesie.

Podobná diskusia je, že sme zverejnili od januára tisíce zmlúv a či je to na niečo, lebo to skoro nikto nepozerá. Určite je v tom kvante množstvo zmlúv, ktoré nikto nevidel. No na druhej strane, keď si pozerám hlavné slovenské médiá, tak tam vidím veľa správ a príbehov, ktoré evidentne začali od nejakej zmluvy. Tam vidno, že sa s tým narába.

Ako Vy hodnotíte výčitku, že „predpoklad zlého úmyslu“ u lekárov spôsobuje radikalizáciu diskurzu a narušenie dôvery vo vzťahu pacient-lekár, čím trpí efektivita liečby?

Faktom je, že sa predpokladá ak nie celkom zlý úmysel, tak existencia rizika, ktoré môže byť pre štát príliš vysoké. Je to presne tak, ako keď vyžadujeme majetkové priznanie od politikov. Nepovedali by sme, že všetci politici kradnú, ale musia ho aj tak všetci, aj poctiví, predložiť. Podobne aj na letiskách. Minimálne percento ľudí má úmysel urobiť niečo zlé, ale všetci sa podrobujeme bezpečnostným kontrolám. Nie je to predpoklad, že tí ľudia niečo spravia. Vieme však, že sa niečo môže stať občas.

Potom je ale otázka, či je to efektívne, či nie sú iné spôsoby ako to zistiť. Keby lekári povedali, že je to problém a riešme to inak, efektívnejšie, nech  nemusíme všetko preukazovať alebo že je iný, lepší spôsob bez toho, aby bolo nutné požadovať všetky tie informácie o lekároch, tak fajn. Avšak ja to v tejto diskusii vôbec nepočujem. Postreh je možno správny v tom, že je tu extra požiadavka na lekárov s tým, že to zasahuje všetkých a väčšinou zrejme slušných. Avšak ja nevidím lepšie riešenie. Podobný systém je zverejňovanie zmlúv. Prečo musia všetci zverejňovať zmluvy? Mnohé malé inštitúcie sa sťažujú, že to musia skenovať, berie im to čas, musia naberať ďalších ľudí a podobne. Dobre, ale zo skúseností vieme, že veľakrát sa vo verejnom sektore kradne. Nemáme iný spôsob ako selektovať, tak sme povedali, že budeme zverejňovať všetky zmluvy. Robia to všetci a aj tí, ktorí nikdy nepomysleli na to urobiť niečo zlé. Preto sa mi nezdá ako relevantná námietka, že by lekári mali byť špeciálni.

Dnes sa tu v diskusii spomenula depeša zverejnená na Wikileaks, ktorá naznačovala, že pri hlasovaní o Zajacových reformách boli podplatení poslanci. Aká mala byť na toto zverejnenie reakcia?

Ja byť na mieste prokuratúry, tak sa na to určite pozriem. Bol to anonymný podnet, môže teda byť relevantný a nemusí. Ovplyvňovanie legislatívy je vážna vec, čiže správny postoj je podľa mňa taký, že to beriem ako závažný podnet a snažím sa to riešiť. Teraz ale neviem, či sa na to pozreli a povedali si, že to už riešili a nie je tam nič nové, alebo sa na to ani nepozreli.

Pozadie

Gabriel Šípoš pôsobí od roku 2009 ako riaditeľ TIS. Vyštudoval ekonómiu a politológiu na Stredoeurópskej univerzit  v Budapešti, a žurnalistiku na Academia Istropolitana Nova v Bratislave. Od roku 2001 pracoval ako analytik v inštitúte INEKO, predovšetkým na projekte zlepšovania profesionality a etiky médií – blogu Slovak Press Watch.

Rozhovor vznikol na konferencii "Transparentnosť v slovenskom zdravotníctve".

REKLAMA

REKLAMA