Nezávislosť je drahá

Stanoviť zákonom hranice medzi potrebným vzdelávaním lekárov a korupčným správaním je ťažké, preto o tom treba viesť odbornú diskusiu, hovoria lekári a zakladatelia občianskeho združenia Fórum nezávislých názorov MUDr. Stanislav Janota a MUDr. Ladislav Laho.

Laho Janota
Zľava: MUDr. Stanislav Janota a MUDr. Ladislav Laho

Ako prvý cieľ Vášho združenia ste zadefinovali „pomoc slovenskému zdravotníctvu, aby sa stalo najkvalitnejším a najbezpečnejším v EÚ“. Nie je to priveľká ambícia – aj v strednodobom horizonte?

MUDr. Janota: Myslím, že nie. Pokiaľ ide o kvalitu vzdelania, o počet lekárov, je Slovensko na tom určite dobre. Máme základné predpoklady ako sú komunikačné možnosti a vzdelanie obyvateľstva. Chýbajú tu systémové predpoklady. Pokiaľ sa zlepší systém a prístup ľudí, je to podľa mňa veľmi reálny cieľ.

Ako ďalší cieľ deklarujete otvorenie nezávislej diskusie o zdravotníctve. Čo jej dnes podľa Vás bráni?

MUDr. Janota: Sú to predovšetkým dlhodobé zvyky na Slovensku. K lekárovi sa ide preto, že chcem liek. Často aj vieme aký liek. Lekár nie je dobrý lekár, ak nenapíše ten liek, ktorý si pacient želá, alebo nepredpíše liek, o ktorom presvedčí pacienta, že mu zaručene pomôže. Namiesto toho, by si ľudia mali uvedomiť, že zdravotníctvo predstavuje 10 % podielu na zdraví človeka. Z toho lieky len malú časť, zvyšok predstavujú iné spôsoby liečby. Všetko čo súvisí so životným štýlom, genetika a životné prostredie tvoria ostatných 90 %. Žiaľ, myslenie ľudí na celom svete, ale obzvlášť silne na Slovensku, sa sústreďuje na jedinú vec – „chcem liek“.

Hovoríte teda, že Vám tu chýba osveta o komplexnej starostlivosti a zodpovednosti ľudí za stav ich vlastného zdravia?

MUDr. Janota: Áno. Výroba a distribúcia liekov sa stala najziskovejším segmentom v oblasti starostlivosti o zdravie a preto najrôznejšie typy reklamy od školení, cez kongresy a učebnice sú všetky sústredené na jednu vec – nájsť ten jediný správny liek vo forme tabletky alebo injekcie. Ale toto je iba v malom percente prípadov to rozhodujúce. V istých situáciách to znamená veľmi veľa, ale vo všeobecnosti predstavuje dobrý liek dve, možno päť percent všetkého, čo môžeme pre zdravie urobiť. Iste, sú kritické stavy a choroby, kde je dobrý liek absolútne rozhodujúci, to nespochybňujem a veľmi si vážim mnohé liečebné prístupy, ktoré bez nových a drahých liekov často nie sú možné. Zvyšok sa ale zanedbáva a nehovorí sa o tom.

Tvrdíte, že máte ambíciu podporovať aktivity súvisiace s odstraňovaním akéhokoľvek druhu korupcie  v zdravotníctve. Aké by to mali byť aktivity?

MUDr. Janota: Aj v tejto oblasti – ako o všetkých problémoch – otvorene o tom hovoriť. Hovoriť o otázkach financovania výskumu. Potrebujeme viacej zdrojov, aj štátnych, štátnu zdravotnú politiku a výskum. Poisťovne majú mať možnosť byť znovu ziskové obchodné spoločnosti a financovať výskum iných metód liečby okrem liekov, často s menšími rizikami. Každý liek má množstvo vedľajších účinkov a interakcií a preto mnohé iné liečebné metódy – fyzikálne, režimové majú menej vedľajších účinkov, menej rizík a často sú rovnako účinné alebo účinnejšie ako lieky.

Spolu s MUDr. Lahom verejne hovoríte o praktikách vo vzťahu lekárov a farmaceutického priemyslu, ktoré smerujú k nepatričnému tlaku na preskripciu liekov za incentívy. Takéto veci dnes de iure zakazuje zákon o reklame, etický kódex farmaceutického priemyslu aj vnútorné predpisy farmaceutických spoločností. Prečo podľa Vás tieto mechanizmy nefungujú?

MUDr. Janota: Je niekedy veľmi ťažké rozhodnúť čo je naozaj potrebné, nutné a absolútne etické skúšanie liekov a kedy ide len o tzv. skúšanie, keď je nakoniec lekár platený nie za to, aby skutočne liek skúšal, ale aby zvýšil preskripciu daného lieku. Hranice sú tak nejasné, že len ťažko môže súd alebo etická komisia rozhodnúť, kde tá hranica je. Vzdelávacie aktivity, účasť na kongrese – tu je tiež pomerne ťažké povedať, čo je korupcia ako trestný čin a kde ide, práve naopak, o veľmi potrebnú podporu vzdelávania. O tomto treba hovoriť a hľadať presnejšie hranice. Treba zvážiť aké prípady sa stávajú. Niekedy sú tieto hranice aj ťažké stanoviť zákonom. Treba vytvárať psychický, sociálny, mediálny tlak na to, čo už prekračuje tieto hranice a čo je ešte potrebné.

Zástupcovia farmaceutického priemyslu tvrdia, že pravidlá nastavené sú, ale ide o problém vymáhania, ktoré majú plne v kompetencii štátne orgány. Ako sa to dá vymáhať?

MUDr. Janota: Nedá sa. Každým dňom sa medicína používa a je aj v oprave. Celý segment skúšania liekov a vzdelávania v oblasti farmakoterapie sa zo dňa na deň mení. Rozhodnúť, že aká účasť na kongrese či na vzdelávacej aktivite je niečo, čo je nevyhnutné pre vzdelávanie lekárov a kedy to už začína byť neprípustné vymývanie mozgov – to sa dá robiť len v rámci diskusie medzi odborníkmi. Treba o tom otvorene hovoriť, informovať verejnosť, že táto diskusia jestvuje. Hranice medzi vzdelávaním a nátlakom na predpisovanie liekov sa posúva zo dňa na deň a nedá sa to stanoviť presným zákonom.

Z Vášho pohľadu a praxe, kde je dnes táto hranica, kedy lekár nie je súčasťou stratégie farmaceutických firiem ale ich partnerom?

MUDr. Janota: Práve preto sa podieľam na založení tohto združenia, aby sa o tom hovorilo. Nie preto, že poznám recept. Ak by som ho poznal, presvedčím poslanca alebo ministra, že treba novelizovať zákon. Treba začať s diskusiou.

Spomenuli ste ale úlohu spoločenského tlaku, okrem iného aj mediálneho. A podľa Vás médiá túto tému spracúvajú?

MUDr. Janota: Zdá sa mi, že odpoveď na naše aktivity bola pozitívna. Minimálne sa o tom začalo hovoriť. Niektoré relácie sa mi zdali byť tendenčné povedzme z druhej strany, ale fakt, že sa o tom hovorí je pozitívny.

Pomohlo by ak by sa niektorí lekári začali viac ozývať? Akýsi whisteblowers v zdravotníctve?

MUDr. Janota: Mňa samého pred 11 rokmi viedla k zmene postoja práve skúsenosť. Od prvej polovice 80. rokov som sa profesionálne venoval štúdiu účinku liekov na imunitný systém a aj sa podieľal na skúšaní liekov v predklinickom i klinickom štádiu. Pred 11 rokmi som sa prvýkrát stretol s úplne jasným prípadom, keď ročná štúdia išla evidentne do koša a celá bola využitá len na to, že som predpisoval drahý liek. Takáto skúsenosť núti človeka, aby sa zamyslel aj nad metódami niektorých predstaviteľov firiem, distribútorov a nad postavením farmakoterapie v celom systéme starostlivosti o zdravie človeka.

Konštatovali by ste, že v súčasnosti je najväčší problém, že si lekári nechávajú takéto skúsenosti pre seba?

MUDr. Janota: Je to jeden z problémov, ale skôr vidím zásadný problém inde. Málokde na svete a zvlášť na Slovensku sa podarilo nájsť subjekt, ktorý by bol nositeľom výskumu a vzdelávania v oblasti nefarmakologickej liečby  alebo liečby osvedčenými už dlhšie existujúcimi liekmi. Vo svete sa často objaví renesancia, znovuobjavenie a znovu zavedenie lieku, ktorého používanie bolo úplne potlačené novými a drahšími liekmi. Verím, že umožnenie vytvárania zisku poisťovní urobí poisťovne subjektom, ktorý bude mať záujem priniesť novú pridanú hodnotu. Často sa hovorí, že poisťovňa iba rozdeľuje peniaze a nie je subjekt, ktorý prináša hodnotu. Ja verím, že pridaná hodnota poisťovní ako ziskových a.s. má byť práve v tom, že by mali podporovať výskum, vzdelávanie, diskusiu aj o overených spôsoboch farmakoterapie a nefarmakologickej liečbe. Treba ich na to upozorňovať aj tlak verejnosti by ich mal k tomu nútiť. Tam by mali ukázať svoju konkurenčnú výhodu.

Farmaceutické firmy dnes zohrávajú kľúčovú úlohu pri vzdelávaní lekárov, zároveň je to ale jeden z hlavných kontroverzných bodov v súčasnej diskusii. Pán doktor Laho, vy ste sa vyjadrili, že riešenie vidíte v zriadení samostatných fondov pri jednotlivých nemocniciach, do ktorých by mohli firmy prispievať a zdroje by sa využívali najmä na študijné pobyty pričom o ich pridelení by rozhodovali riaditelia zariadení. Má to perspektívu?

MUDr. Laho: Aj v iných štátoch je všeobecná snaha, aby štúdium a účasť na konferenciách a kongresoch financoval zamestnávateľ. Je to čistejšie. U nás na to nie sú prostriedky a zostáva farmaceutická firma ako jediný zdroj. Ak by sa toho ujali poisťovne, ktoré by financovali postgraduálne vzdelávanie zase iným smerom, vyvolalo by to rovnovážnejší stav.

Prvý, kto to robil, bol profesor Koza na Onkologickom ústave pred 20 rokmi. Výrobcovia liekov, od ktorých priamo odoberal onkologiká mu vtedy vytvorili fond, o ktorom rozhodoval on a bol určený na postgraduálne vzdelávanie. Nie je to nič nové ani na Slovenku a myslím, že by to urobilo veľa, lebo záujem zamestnávateľa je možno úplne iný ako záujem firmy – poslať lekára, ktorý liek preskribuje, tam kam chcú, kde dostane informácie, že to má proskribovať ešte viac. Preto nie je korektné, ak priamo vybranému lekárovi firma zaplatí účasť na konferencii a zamestnávateľ nemá do toho čo hovoriť. Tak to teraz funguje.

Jedno z riešení je, aby firma, ktorá nemocnici predáva vytvorila pri nej fond, z ktorého bude čerpať zamestnávateľ, ktorý pošle toho zamestnanca, ktorého on uznal za vhodné. Nemusí to byť len konferencia, pretože konferencie sú zdroje informácií a tých máme nadbytok. Môžete sedieť doma a neisť ani na jednu konferenciu a môžete byť oveľa viac v obraze, ako ten čo na ne chodí. Dôležitá je skúsenosť a tá sa získava na študijných pobytoch. Tie ale keďže sú niekoľkomesačné je problém zafinancovať. Z takýchto fondov by to bolo možné. Samozrejme to nerieši problém lekárov prvého kontaktu, ktorí nie sú v nemocnici a tiež sa chcú vzdelávať.

MUDr. Janota: Je to otázka, či naozaj fond vzdelávania tvoriť takto. Jeden príklad: kolega zabezpečoval kúpu pre jednu nemocnicu kde pôsobil, mimo Slovenska. Išlo o zobrazovacie zariadenia: CT, magnetická rezonancia a urobil výber tak, že súčasťou dodávky nemalo byť zaškolenie pracovníkov ani trvalé školenia pracovníkov. Dosiahol ceny o viac ako 30 % nižšie než najnižšie, ktoré sa v strednej Európe dosiahli a z ušetrených peňazí mohol dlhodobo posielať pracovníkov na vzdelávacie akcie. Otázka je, či žiadať príspevok do fondu vzdelávania, alebo sa snažiť, aby nemocnica nakupovala všetko, čo potrebuje za najnižšie ceny a nedovolila, aby priamo dodávatelia organizovali školenia.

Do akej miery by sa mal v otázke vzdelávania odborníkov angažovať štát?

MUDr. Laho: Štát resp. ministerstvo by malo zabezpečiť všetky informácie a účasť na konferenciách. ktoré potrebujú hlavní odborníci, ktorí radia pri nákupoch veľkých objemov liekov a členovia kategorizačných  komisií. Hlavný odborník je totiž pozícia zadarmo, on teda nemá inú možnosť ako ísť cez firmy, čím zákonite stráca nezávislosť. Systém ho donúti. On ale musí byť nezávislý a to musí od neho štát vyžadovať a aj mu za nezávislosť zaplatiť. Nezávislosť je drahá.

MUDr. Janota: Keď zahraniční experti počúvali o našom systéme hlavných odborníkov, ktorí majú rozhodujúce slovo pri odporúčaných postupoch u nás tak sa zamysleli nad tým, čo to vlastne je a povedali: „Áno aj u nás si veľa ľudí myslí, že oni sú tí hlavní odborníci, ale nikto na to nedostane papier.“

Sledujete alebo sa inšpirujete pri aktivitách Fóra z iniciatív v iných krajinách EÚ?

MUDr. Laho: Kritici a tí, čo sa snažia o rovnovážnejší stav v zdravotníctve ťahajú za kratší koniec všade, sú to len také ostrovčeky hlasov, nezávislého výskumu. Veľmi ťažko sa zisťuje, kde sú. Dosť často sa za takýmito hlasmi na konci webovej stránky objaví propagácia nejakého prírodného produktu. To mi vadí. Tých stránok je veľa. Tohto sa chceme vyvarovať. Dali sme sa dokopy, sme otvorení Európe, no ani v európskych štátoch to nie je obvyklý jav, aby takéto zoskupenie lekárov vzniklo.

MUDr. Janota: Podiel financií, ktorý ide na lieky oproti tomu, čo ide na nemocnice a celý ostatný zdravotný systém je na Slovensku úplne najvyšší. V žiadnej inej krajine tento problém nie je a taký vypuklý ako na Slovensku. Preto musíme hľadať vlastné cesty. Hoci môžeme byť hrdí, že nové inovatívne lieky sú na Slovensku jedny z najdostupnejších v rámci celého sveta, nemáme na dobré nemocnice, nemáme na zaplatenie sestier, personálu a lekárov.

MUDR. Laho: Ľudia zomierajú na dekubity, lebo nemajú kvalitné madrace, setry pracujú za žobrácky plat atď. Je to nevyvážené a disproporčné. Máme na dvore mercedes, ale nemáme záchody. Avšak ani to, že máme z liekov vždy to najnovšie neznamená, že máme vždy ten najlepší postup. Najnovšie so sebou vždy nesie riziko. Prípadov je veľa. Lieky s veľkou slávou a reklamou prichádzajú na trh a potom sa veľmi potichu vytrácajú, lebo sa zistí, že u určitej skupiny pacientov majú taký vedľajší účinok, že musia byť stiahnuté.

MUDr. Janota: Skúšanie sa robí hlavne na mladých ľuďoch, lebo sa vyžaduje, aby nemali inú chorobu a nebrali iný liek. Vyradení sú všetci starí ľudia, u detí je to komplikované eticky. Nakoniec sa do skúšania liekov pred registráciou väčšinou dostanú len veľké skupiny ľudí, ktorí hranične ten liek potrebovali. My sme často prvá krajina vo svete, kde sa liek začne používať vo veľkom a kde ho zrazu začnú dostávať starí ľudia, ktorí berú množstvo iných liekov, kde nikdy nebolo celkom overené ako sa to bude správať za týchto okolností a potom sa liek v tichosti stiahne.

MUDr. Laho: Ide o to, že sme krajina, kde je veľmi nekvalitná spätná väzba. Preto je dôležité, aby sa nové lieky zavádzali v krajinách, kde spätná väzba funguje. Najdokonalejšie je v tomto Nemecko a USA. Okrem tohto však neexistujú skúšky na to, čo liek spôsobí po 10-15 a viac ročnom kontinuálnom užívaní. Ide o lieky, ktoré sa berú dlhodobo, niekedy celý život – lieky na vysoký tlak, vysoký chlesterol, cukrovku, depresiu atď. Tu treba byť opatrný.

Ako vnímate posledné zmeny zákona o liekoch a zdravotníckych pomôckach a nový zákon o rozsahu a podmienkach úhrady liekov?

MUDr. Janota: Myslím si, že zákon o lieku má veľmi veľa pozitívneho. Som presvedčený, že najmä predpisovanie účinnej látky lekárom by malo výrazne znížiť tlak na lekárov na indukovanú preskripciu.

Akonáhle sa v krajinách EÚ zaviedla možnosť alebo povinnosť predpisovať účinnú látku, aktivita distribútorov a firiem sa rozložila na osvetu, preferencie alebo aj nátlak na užívanie ich prípravku na pacienta a na lekárnika. Znížil sa tlak na lekára, aby písal daný liek v hraničných situáciách, kde je sporné, či človek liek potrebuje. Tým pádom došlo k zníženiu predpisovania liekov, ale hlavne – a to je najdôležitejšie – k menšiemu počtu nežiaducich účinkov.

Pozadie

MUDr. Stanislav Janota, PhD je imunológ a alergológ, v súčasnosti je riaditeľom Nemocnice svätého Michala v Bratislave.

MUDr. Ladislav Laho je pediater. Je jedným zo zakladateľov Detskej fakultnej nemocnice v Banskej Bystrici. V rokoch 2005 -2008 bol jej riaditeľom. 

Obaja sú zakladatelia občianskeho združenia Fórum nezávislých názorov.

REKLAMA

REKLAMA