Úplatky v zdravotníctve: Tvrdá pravda alebo stigmatizácia?

Zdroj: Foto by: Johnny Borrell, http://uncyclopedia.wikia.com/wiki/File:Bribe.jpg

„Nikdy sa vraj netočilo v zdravotníctve toľko peňazí ako dnes, neviem či je to pravda“, otvoril konferenciu „Transparentnosť v slovenskom zdravotníctve“ MUDr. Jozef Glasa. Odvoláva sa na čísla medzinárodnej mimovládnej organizácie Transparency International, podľa ktorej sa v zdravotníctve celosvetovo točia 3 trilióny dolárov, pričom sa 20 % z tohto objemu nedostane tam, kam sa má. „Nakoniec to bude chýbať aj tomu, kto si to vykorumpuje a na pochopenie tejto pravdy treba viac ako jedno volebné obdobie“, zamýšľa sa Glasa.

Vnímanie korupcie v zdravotníctve komentoval prostredníctvom výsledkov výskumov riaditeľ Transparency International Slovensko Gabriel Šípoš . V roku 2009 vnímalo 57 % respondentov zdravotníctvo ako korupciou najviac postihnutý sektor. Šípoš priznáva, že tento výsledok je dôsledkom bežnej interakcie ľudí so sektorom, na rozdiel od iných oblastí. V prieskum Eurobarometer zase každý 10 respondent hlásil za posledných 12 mesiacov žiadosť alebo očakávanie úplatku v zdravotníctve. Vo výskume Bribe Index (TI, 2011) realizovaný medzi podnikateľmi, sa zdravotníctvo zaradilo na 6. miesto spomedzi rizikových oblastí z pohľadu korupčnosti.

Medzi príčiny korupcie v zdravotníctve Šípoš radí informačnú nerovnosť medzi lekármi a pacientmi, ktorú prirovnáva k situácii zháňania a využívania taxi služieb v neznámom meste. „Neviete ako si vybrať, neviete čo máte dostať, po akej trase a v akej cene. Ak je to navyše na firemný účet ani vás to nezaujíma“. Situácii podľa neho nepomáha ani fakt, že ide o verejný sektor poznačený silnou reguláciou a malou konkurenciou.

Ako kroky k zníženiu korupcie vidí „zosúladenie sľubov a štátnych zdrojov“, zvýšenie informovanosti  prostredníctvom rebríčkov kvality, prehľadoch o vzdelaní lekárova a ich prešľapoch a zvýšenie transparentnosti cez priznávanie vedľajších príjmov a konfliktov záujmov. Ak existuje nejasnosť, treba ísť ďalej ako hovorí legislatíva, tvrdí riaditeľ TIS.

Prezident asociácie  súkromných lekárov MUDr. Ladislav Pásztor upozorňuje, že „sme svedkami znižovania spoločenského postavenia lekára, čo je dôsledkom radikalizácie nálad a vykresľovanie lekárov ako ochotných urobiť proti záujmom pacienta hocičo za „bakšiš“ od farmaceutickej firmy“. Zákaz návštev farmaceutických reprezentantov v ordinačných hodinách znamená apriori predpokladanie zlého úmyslu a označuje ho za pseudoriešenie“.

Za riziko súčasného antikorupčného honu považuje oslabenie pôsobenia osoby lekára požívajúceho dôveru pacienta ako lieku, čo má priamy dopad na efektivitu liečby. Rastie podľa neho počet nespolupracujúcich pacientov. Netreba preto podľa neho generalizovať, ale trestať preukázanie pochybenia. „Medicína nie je veda, ale aj umenie“, zakončil Pásztor.

Žiadny liek nemôže byť vyvinutý bez odborníkov a firma si medzi nimi vyberá, ide teda o uznanie expertízy, vysvetľuje prezident Slovenskej lekárskej spoločnosti prof. Peter Krištúfek. Lieková politika preto so vzdelávaním lekárov úzko súvisí. Ak by v kategorizačných komisiách sedeli len lekári bez kontaktov s firmami, boli by podľa Krištúfka odborne slabšie.

Ak sa sledujú konflikty záujmov u mienkotvorných lekárov, rovnako by sa mali aj u zástupcov zdravotných poisťovní a pracovníkov Ministerstva zdravotníctva, myslí si prezident SLS. Nastavenie pravidiel ešte neznamená ich dodržiavanie, upozorňuje Krištúfek. Nie je zriedkavé, že si úplatok pýta od firmy sám lekár, no odmieta paušálne škodlivé vyjadrenia o spolupráci s farmaceutickým priemyslom. Ten si podľa neho na kooperáciu vyberá lekárov na základe odbornosti, jazykového vybavenie a schopnosti odovzdávať ďalej nadobudnuté poznatky. Keďže štát rezignoval na vzdelávanie mladých lekárov. resp. sa z toho „bohapusto vyzul“ je ich účasť na firmami platených vzdelávacích aktivitách jedným z mála spôsobov, hovorí Krištúfek.

Rozmýšľať treba nad zavedením medzinárodného modelu kontinuálneho medicínskeho vzdelávania a kontinuálneho osobnostného rozvoja (CME a CPD), ktorý predpokladá organizáciu, ktorá kontroluje takéto vzdelávanie, odborných garantov, správnu cieľovú skupinu a nezávislú inštitúciu na dohľad. Sponzori by mohli svoju pozornosť zamerať na vzdelávacie granty. Konfliktu záujmov sa dá vyhnúť tak, že nositeľ grantu nebude určovať zameranie podujatí a kredity z vzdelávanie prideľuje nezávislá akreditačná rada.

Obavu má z meškajúcich vykonávacích opatrení novej legislatívy zo strany Ministerstva zdravotníctva, ktoré mali byť podľa neho pripravené skôr pretože „meníme 70 ročný vzťah lekár –lekárnik, zdravotníctvo máme zneschopnené výpoveďami a vládu zneschopnenú stratou právomocí“. Korupcia sa zo zdravotníctva dá odstrániť len postupne, myslí si Krištúfek.

Riaditeľ Forenzných a vyšetrovacích služieb PwC Lee Coles, ktorý v regióne strednej a juhovýchodnej Európy zisťuje vo firmách dodržiavanie antikorupčných pravidiel a vyšetruje podvody hovoril o najčastejších problémoch zo svojej praxe.

Stáva sa, že aj keď centrála firmy má vysokú kultúru dodržiavania pravidiel, pobočky majú problémy sledovať firemnú politiku alebo vládne zmätok ohľadom toho, čo sa má a čo nemá reportovať. Vždy je podľa neho problémom ak nie je konflikt záujmov presne definovaný a ak sa toto know-how nedostatočne komunikuje vo vnútri firmy. Chybou je poddávať sa pocitu, že „toto je jediný spôsob ako tu robiť biznis“. Za nešťastné považuje aj nemiestny tlak na dosiahnutie targetov predaja a naviazanie vysokých bonusov na ich splnenie pretože to živí „pokušenie“.

Klientom radia PwC zabezpečiť vnútornú kontrolu na to špecializovaným pracovníkom, jasne zadefinovať antikorupčné politiky, pri ktorých je cítiť, že majú podporu centrály a nie sú len deklarované, zabezpečiť pravidelný tréning zamestnancov o antikorupčnom prostupe , rozšíriť svoju politiku na tretie strany (napr. distribútori), spojiť bonusy s dodržiavaním pravidiel a zabezpečiť jednoduchý prístup ku konzultáciám, ak majú zamestnanci pochybnosti o konkrétnom postupe.

Zuzana Šimeková z právnickej firmy Allen & Overy sa snažila o interpretáciu niektorých základných nejasností vyplývajúcich z ustanovení zákonov venovaných transparentnosti. Zákon napríklad dovoľuje rôzne interpretácie toho, čo je odborné podujatie, ktoré môžu farmafirmy lekárom stále preplácať. Takéto ustanovenia treba preto podľa nej interpretovať cez ich účel. Podobne je to s definíciou daru, reklamy a návštev reprezentantov počas ordinačných hodín. Vo všeobecnosti sa dá podľa Šimekovej konštatovať, že nejasnosť v legislatíve vždy vedie k snahám o „vhodnú interpretáciu“.

Generálny riaditeľ Bayer Slovensko Harald Nusser v úvode vystúpenia deklaroval, že firma prispela na organizáciu podujatia 15 tisíc eurami a dostala za to priestor pre rečníka, priestor v diskusii a 30 voľných vstupov. Prezentoval politiku dodržiavania vnútorných antikorupčných pravidiel a jej implementácie až na úroveň dodávateľov a distribútorov. Spoločnosť sa podľa jeho slov riadi princípom, že ak majú príležitosť urobiť obchod za neetických podmienok, radšej túto príležitosť pominú. Každý jeden zamestnanec je zodpovedný za dodržiavanie pravidiel a ak má nejakú pochybnosť, musí ju komunikovať. Diskusia o korupcii v zdravotníctve nie je podľa Nussera o ukazovaní prstom, ale o rozmýšľaní, čo sa dá spraviť na zlepšenie súčasného stavu. Najlepšie antikorupčné zákony, ako je napríklad „Bribery law“ vo Veľkej Británii podľa neho v prvom rade korupcii bránia. Pre seba firma napríklad rieši koho je najefektívnejšie posielať na vzdelávacie medzinárodné kongresy, či to majú byť mladí lekári na začiatku kariéry alebo kľúčoví „opinion leaders“ aj to len za predpokladu aktívnej účasti, resp. účasti na konkrétnom výskume. Ak by sa podarilo vykoreniť korupciu vyriešilo by to podľa Nussera veľa problémov v slovenskom zdravotníctve. Cestu vidí aj cez vzájomný dohľad medzi členmi priemyslu.

Podobne deklaroval príspevok na podujatie vo výške 15 tisíc eur za obdobných podmienok generálny manažér GlaxoSmithKline Slovensko Charles Hackett . Záujem farmaceutickej firmy na diskusii o transparentosti je podľa neho dvojaký – jednak to pomáha pacientom a tiež to prospieva biznisu. Hodnoty firmy nesmú byť len pojmom na webstránke. „Princíp je princípom len vtedy ak ma stojí peniaze“, parafrázuje  Hackett. Transparentnosť nie je podľa neho záležitosťou PR ale udržateľnosti podnikania a pre farmaceutické firmy kľúčová pri budovaní dôvery, na ktorej stoja vzťahy k početnej skupine rôznych aktérov vstupujúcich do interakcií s nimi. Medzi hlavné oblasti, kde je o transparentnosti na Slovensku potrebné hovoriť  zaradil klinické štúdie, vzdelávanie lekárov, medzinárodné konferencie (kde sa dá využívať vysoká expertíza slovenských odborníkov, no je treba zadefinovať štandardy oddelenia vedeckých od promočných aktivít), cenotvorba a kategorizácia (GSK nechce pozývať na podujatia odborníkov z kategorizačných komisií).

Pozície

MUDr. Peter Lipták formuloval výčitku, že sa málo hovorilo o korupcii časti zdravotníckych pracovníkov a zdravotných poisťovní napojených na finančné skupiny. Pripomenul tiež kauzu, ktorú spomínajú aj depeše Wikileaks, podľa ktorých dostali úplatky poslanci pri schvaľovaní Zajacových reforiem. Kritizuje tiež praktiku kedy zdravotná poisťovňa vypláca finančný príplatok za nepredpisovanie liekov u všeobecných lekárov, pričom 1/3 ušetrenej sumy dostanú lekári naspäť a 2/3 ostávajú poisťovni. „Čo z toho dostane pacient, ktorý to platí?“

MUDr. Lipták sa tiež nazdáva, že legislatíva Ministerstva zdravotníctva blokuje vzdelávanie lekárov. Michaela Cesnaková z MZ SR vysvetlila, že zámerom nebolo vzdelávanie obmedziť, len zabezpečiť, aby aktivity preplácané firmami boli čisto vzdelávacieho charakteru.

MUDr. Peter Kenderessy zo združenia Nezávislé názory upozorňuje, že bazálne veci postgraduálneho štúdia sú dnes závislé na ochote financovania farmaceutickými firmami.

Podľa Zuzany Šimekovej z právnickej firmy Allen & Overy je korupcia trestným činom, ktorého postih má byť poslednou možnosťou. Úlohou spoločnosti a práva je nenechať to dospieť do tohto bodu.

Výkonná riaditeľka Slovenskej asociácie farmaceutických firiem spoločností orietovaných na výskum MVDr. Soňa Strachotová tvrdí, že indukovanú (zbytočnú) preskripciu nie je možné považovať za korupciu. Nerozumie, prečo sa v súvislosti s novou legislatívou hovorí o antikorupčných zákonoch. Takáto rétorika podľa nej stigmatizuje veľkú skupinu ľudí.

MUDr. Lipták si ale nemyslí, že vysoký počet liekov na pacienta je nevyhnutne pochybením, ak sa zoberie do úvahy starnutie a zdravotný stav obyvateľstva.

Do diskusie sa zapojil majiteľ malej distribučnej spoločnosti, ktorý obchod zdedil. „Všetci mi hovorili, že musím chodiť na konferencie a treba mať dobré kontakty s lekármi, inak to nejde“, hovorí. Po pár konferenciách si povedal, že to už robiť nebude, firma sa sústredila len na niektoré lieky a pomôcky a tvrdí, že to ide aj bez naháňania nadštandardných osobných väzieb. „Je to len otázka predsavzatia“. Dlhodobo podľa neho nemá zmysel obchádzať pravidlá.

MUDr. Pavol Trnovec z GlaxoSmithKline Slovensko hovorí, že jeho úlohou je poskytovať informácie, dobré vzťahy s lekármi sú len bonusom. Chýba podľa neho jasné zadefinovanie, čo zdravotnícky sektor očakáva od farmaceutických reprezentantov, s čím sa potom dá porovnávať a z čoho sa dajú vyvodzovať dôsledky. V každom prípade je potrebné zabrániť stigmatizácii celého povolania

Harald Nusser z firmy Bayer konštatoval, že je vďačný novej legislatíve za limitovanie prístupu k lekárom. Cieľom vzdelávania zo strany firiem nie je informovanie o produkte ale o ochorení, hovorí.


Článok je ďalším zo série výstupov z konferencie „Transparentnosť v slovenskom zdravotníctve“. Ďalšie sa budú venovať etickému kódexu a rozhovorom s účastníkmi. Konferenciu organizovala agentúra Fleming Europe za podpory firiem Bayer Slovensko a GlaxoSmithKline Slovensko a PriceWaterhouseCoopers.