Znižovanie rizík užívania tabaku: Bude Británia príklad pre kontinentálnu Európu?

Ilustračný obrázok. [Pixabay/PeterFranz]

Prístup známy ako znižovanie škôd (harm reduction) a jeho uplatnenie pri potláčaní tradičného fajčenia zatiaľ nie je univerzálne akceptovaný. Hoci nie je bez rizík, tie sú podľa zástancov prístupu prevážené prínosmi oslabenia najškodlivejších dopadov fajčenia. 

Vo texte sa dočítate: 

  • čo je harm reduction a príklady krajín, kde je súčasťou verejných politík verejného zdravia,
  • aké hlavné argumenty používajú jeho zástancovia a o čo sa opierajú,
  • v čom spočívajú výhrady Svetovej zdravotníckej organizácie a
  • čo sa v tomto smere dá čakať od Európskej únie.

Harm reduction (znižovanie škodlivosti, či minimalizácia rizík) je koncept známy a používaný pri riešení problému drogových závislostí. Má minimalizovať negatívne zdravotné, sociálne a právne dopady ľudského správania, užívania drog alebo alkoholu, cez nejakú formu pozitívnej zmeny. Tradičným príkladom sú programy distribúcie sterilných ihiel, čo zamedzuje šíreniu infekčných chorôb. Aspekt harm reduction má aj substitučná liečba, kedy sa pacientovi namiesto heroínu podáva metadon, ktorí je tiež návykový, ale tlmí túžbu po heroíne. V boji s drogovými závislosťami sa v nejakej miere uplatňuje takmer všade v EÚ, vrátane Slovenska, a ďalších krajinách. Menej závažný príklad harm reduction z bežného života je pitie vody súčasne s alkoholom, čo znižuje niektoré následky intoxikácie.

Harm reduction sa v niektorých štátoch stalo súčasťou verejných politík boja proti fajčeniu. Základným predpokladom tohto prístupu je presvedčenie, že produkty, ktoré od nikotínu závislým ľuďom dodávajú túto látku inak než vdychovaním dymu z horiacej cigarety, sú menej škodlivou alternatívou z hľadiska zdravotných rizík, ktoré človeku prinášajú.

Ide predovšetkým, aj keď nie výlučne, o elektronické cigarety (princíp vdychovania vodnej pary zo zahrievanej tekutiny obsahujúcej nikotín) alebo zahrievaný tabak (vdychovanie pary zo zahrievaného tabaku, v ktorom je nikotín prirodzene obsiahnutý).

Trend znižovania škôd sa etabloval predovšetkým v anglosaskom svete, vo Veľkej Británii, či v Kanade, v istej miere v USA. V kontinentálnej Európe, v členských krajinách EÚ, prevláda zatiaľ opatrnosť, hoci napríklad v Českej republike sa začína etablovať. Dôvody, ktoré túto opatrnosť podopierajú, sú najmä nedostatok nezávislých jednoznačných dát a pozícia Svetovej zdravotnej organizácie (WHO).

Body zhody: Fajčenie je obrovský problém, dlhodobé vplyvy náhrad na zdravie nepoznáme

Medzinárodná odborná verejnosť v tejto téme zatiaľ nedospela ku konsenzu. Zástancovia a oponenti harm reduction z radov odbornej verejnosti sa vo všeobecnosti zhodnú v dvoch veciach.

Po prvé, že fajčenie tradičných horiacich cigariet či tabaku, predstavuje enormný globálny zdravotný problém. Podľa WHO, aktívne alebo pasívne fajčenie zabije ročne 8 miliónov ľudí. Z tohto počtu je 7 miliónov fajčiarov a približne 1,2 milióna sú obete pasívneho fajčenia. Pri súčasných trendoch môže mať fajčenie v priebehu 21. storočia na svedomí 1 miliardu obetí.

Po druhé, zhoda je na tom, že nevieme, aké vplyvy majú nové produkty – ako sú elektronické cigarety alebo produkty zahrievaného tabaku – na ľudské zdravie z dlhodobého hľadiska. Na to bude potrebné skúmať ich niekoľko desaťročí. Kým elektronické cigarety sú v rôznych podobách už na trhu nejaký čas (vo väčšej miere od roku 2013), pri zahrievanom tabaku je to len pár rokov (od 2016).

Vo všetkom ostatnom sa tieto dva tábory viac-menej rozchádzajú.

Tradičné mentolové cigarety tento rok definitívne skončia

Európska smernica určila 20. máj 2020 za dátum, kedy sa z trhu stratia klasické mentolové cigarety. Nové produkty obmedzenie príchutí nemajú.

Nikotín vytvára závislosť, decht zabíja

Proponenti harm reduction často používajú citát: „Ľudia fajčia kvôli nikotínu, ale zomierajú kvôli dechtu“. Inak povedané, nikotín vytvára u fajčiarov závislosť, ale je to cigaretový dym, so všetkým najškodlivejšími látkami, ktorý ich zabíja. Autorom výroku je juhoafrický psychiater Michael Russell. V 70. rokoch 20. storočia bol Russell vo Veľkej Británii jedným z prvých, ktorí pochopili, že „ľahké“ cigarety sú slepou uličkou a jedným z prvých, ktorí presadzovali terapiu nikotínových náhrad.

Žiadna z troch najčastejších príčin úmrtia spojených s fajčením – rakovina pľúc, chronická obštrukčná choroba pľúc a kardiovaskulárne ochorenia, nie je primárne spôsobená nikotínom, ale inými látkami obsiahnutými v cigaretovom dyme, ktorých je niekoľko tisíc, mnohé sú karcinogénne. Aj nikotín sám o sebe však je toxická látka, okrem iného, zvyšuje krvný tlak a tep.

Vo Veľkej Británii sa harm reduction prístup udomácnil dávnejšie, najmä s ohľadom na elektronické cigarety.

Šiesta správa Public Health England (PHE, úrad verejného zdravotníctva v Anglicku, patrí pod ministerstvo zdravotníctva a sociálnych vecí Spojeného kráľovstva, ktorému dodáva odborné podklady) každoročne vyhodnocuje najnovšie odborné poznatky na tému užívania elektronických cigariet v Anglicku. V jej aktuálnom vydaní z marca 2020 píše, že nakoľko klasické fajčenie je zodpovedné za najväčší počet odvrátiteľných chorôb a úmrtí, alternatívne systémy dodávania nikotínu, „ktoré sú menej škodlivé, by mohli zohrať kľúčovú úlohu v zmiernení tejto zdravotnej záťaže“.

Správa sumarizuje odporúčania nasledovne: elektronické cigarety majú zlomok rizík fajčenia, čo ale neznamená, že sú bezpečné (v starších správach odhadovala, že sú o 95 % menej škodlivé ako tradičné cigarety, hoci uznáva, že súčasná veda neumožňuje stanoviť presné číslo); fajčiarom by sa mali tieto produkty odporučiť spolu s liekmi na odvyknutie od fajčenia a behaviorálnej podpory – táto kombinácia zvyšuje šance na úspech.

Britský National Institute for Health and Excellence v usmerneniach z marca 2018 uvádza, že fajčiari by nemali byť odrádzaní od elektronických cigariet v snahe zbaviť sa fajčenia. Ľuďom by sa však zároveň malo vysvetliť, že nejde o zdravotné pomôcky, že sú to regulované produkty, niektorým ľuďom môžu pomôcť prestať fajčiť ale mali by sa popri nich vzdať tabaku úplne, že sú menej škodlivé ale nie bez rizika a stále sa vyhodnocuje ich dlhodobý vplyv na človeka.

Viac odborných odhadov ako výskumu

Výbor pre vedu a technológie dolnej komory britského parlamentu (House of Commons) vo svojej správe z augusta 2018 spracovanej na základe vypočúvaní expertov požiadal PHE, aby svoju každoročnú správu rozšírila aj na produkty zahrievaného tabaku, ktoré v porovnaní s elektronickými cigaretami vychádzajú ako väčšia neznáma. Konštatuje, že odhady hovoria o menšej škodlivosti o 90 %, no neexistuje je dostatok nezávislého výskumu, ktorý by to potvrdil.

Závery správy konštatujú aj to, že potenciálny nezávislý výskum naráža na istý paradox. Problémom prípadného skúmania dlhodobého vplyvu nových produktov na zdravie ľudí je, že nie je dostatok populácie, ktorá užíva elektronické cigarety a zároveň by predtým nefajčila tie tradičné. Všetci sa zároveň zhodujú, že nefajčiari by na tento produkt nemali siahať a všetky verejné politiky by mali k tomu smerovať.

Na základe vypočutí výbor ďalej píše, že nie je dosť dôkazov pokiaľ ide o efektivitu elektronických cigariet pri odvykaní, ale nepotvrdzujú sa obavy, že by elektronická cigareta mala byť vstupnou bránou pre tradičné fajčenie. Potenciál alternatívnym produktom prisudzujú špeciálne medzi psychiatrickými pacientami, medzi ktorými je miera tradičného fajčenia vysoká.

Poslanci odporučili vláde nastaviť zdanenie produktov tak, aby podporila menej škodlivú spotrebu. Podľa tohto prístupu by mali byť najviac zdanené klasické cigarety, najmenej tie elektronické a niekde medzi by sa mal nachádzať zahrievaný tabak. To aj odráža momentálny stav zdaňovania vo Veľkej Británii, kde sú e-cigarety zdaňované len s DPH, klasické cigarety sú zdanené spotrebnými daňami a zahrievaný tabak je zdanený rovnako ako voľný tabak, čo vychádza niekde uprostred.

Podobne je na tom momentálne aj Slovensko. Zahrievaný tabak (v našej legislatíve tzv. bezdymové tabakové výrobky) sú zdaňované nižšie ako tradičné cigarety. Nevychádza to z úvah o potenciálne nižšej škodlivosti ale z toho, že sú takisto zdaňované rovnako ako voľný tabak, bez zohľadnenia počtu kusov ako je to pri balení tradičných cigariet. Na náplne do elektronických cigariet sa spotrebné dane nevzťahujú.

Veľká Británia odchod z EÚ vníma ako príležitosť zmeniť reguláciu tak, aby zohľadňovala „proporčnú k rizikovosť“. Tu dokonca uvažuje o zrušení zákazu žuvacieho tabaku snus, ktorý je v EÚ tabakovou smernicou zakázaný. Jedinú výnimkou má dnes v EÚ Švédsko, kde má tento produkt na trhu veľmi silné postavenie. Výsledkom je, že Švédsko je dnes s dennými fajčiarmi na poslednom mieste rebríčka denných fajčiarov v dospelej populácii a ďaleko pod priemerom EÚ.

Harm reduction prístup nerieši závislosť

Jednou z výhrad voči harm reduction prístupu je, že nerieši hlavný problém, nezbavuje človeka samotnej závislosti. (Tú má šancu a ambíciu riešiť komplexná odborná pomoc, dostupná aj na Slovensku cez Poradne pre odvykanie od fajčenia. Jej úspešnosť je vyššia ako keď sa človek pokúša zbaviť závislosti sám). Ďalšou je opätovná normalizácia fajčenia. V čase, kedy regulácie a vývoj verejnej mienky odsunuli klasické cigarety a fajčenie do veľkej miery na okraj spoločnosti, sa objavujú produkty, ktoré fajčenie, hoci v inej podobe, znovu prinášajú do verejného priestoru.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) cez Rámcový dohovor o kontrole tabaku (FCTC) nastavuje štandardy globálnych verejných politík tabakovej regulácie. Posledné stretnutie mali strany dohovoru v Ženeve v roku 2018, kde prijali aj reštriktívne stanovisko k novým tabakovým produktom.

WHO v tomto kontexte rozlišuje zahrievaný tabak a elektronické cigarety. Pri prvých spomínaných tvrdí, že neexistuje dôkaz, že by bol menej škodlivý ako konvenčné tabakové produkty. Pripomína, že okrem nikotínu obsahuje aj ďalšie aditíva a príchute, ktoré môžu mať zdravotné dôsledky, ako aj to, že tabak je „inherentne toxický a obsahuje karcinogény aj vo svojej prirodzenej forme“.

WHO skrátka vychádza z toho, že všetky tabakové produkty sú škodlivé a bezdymové nie sú výnimkou a v súlade s FCTC by mali byť aj rovnako regulované.

O trochu inak rozmýšľa o elektronických cigaretách (ENDS), už len preto, že nejde o tabakový produkt. „Doterajšie skúmanie empirických dôkazov z chemických a toxikologických štúdií a do menšej miery klinických štúdií viedlo viacero autorov k záveru, že ENDS nie sú neškodné no sú vo všeobecnosti menej nebezpečné ako cigarety,“ uvádza WHO. Varuje ale pred všetkými zdravotnými následkami užívania nikotínu a zložiek aerosolu, ktoré ENDS prináša a ktoré môže „zvýšiť riziko rakoviny alebo kardiovaskulárnych či pľúcnych ochorení.“

„Prebieha diskusia o tom, či ENDS sú efektívnym nástrojom na opustenie fajčenia a či neponúkajú vstupnú bránu k fajčeniu. Pre obe otázky je príliš skoro odpovedať,“ dodáva Svetová zdravotnícka organizácia.

Štáty bojujú proti zdravotným hriechom tvrdšie ako EÚ. Slovensko je skôr výnimkou

Slovensko patrí k najliberálnejšími krajinám EÚ, pokiaľ ide o vládne opatrenia proti tabaku, alkoholu a nezdravým potravinám. 

Oslovujú nefajčiarov? 

Obava, že by nové produkty mohli oslovovať aj nefajčiarov vyplýva aj z toho, že informácie o spotrebiteľskom správaní na rôznych trhoch sú zatiaľ len kusé.

Zo špeciálneho prieskumu Eurobarometer z roku 2017 vyplýva, že tí, čo aspoň raz elektronickú cigaretu skúsili sú vo väčšine fajčiari. Jedna z prvých nezávislých štúdií o spotrebiteľských zvykoch pri zahrievanom tabaku v Japonsku hovorí, že používatelia sú takmer výlučne súčasní alebo bývali fajčiari. Podobné závery z prieskumov k elektronickým cigaretám ponúka za Veľkú Britániu už spomínaná správa PHE.

Obavy vzbudzujú správy z amerického Úradu pre kontrolu potravín a liečiv (Food and Drug Administration, FDA), ktoré hovoria „o epidémii“ užívania elektronických cigariet medzi mladými ľuďmi, predovšetkým tých s populárnymi príchuťami. Prieskum, z ktorého FDA vychádza, hovorí, že každý piaty stredoškolský študent fajčil za posledný mesiac e-cigaretu. „USA nikdy nezažili epidémiu užívania látky, ktorá by sa rozmohla tak rýchlo ako naša súčasná epidémia mládeže užívajúcej e-cigarety,“ uvádza FDA. „Dôkazy ukazujú, že vystavenie nikotínu v mladom veku môže negatívne ovplyvniť výboj mozgu ako aj to, že konzumenti elektrických cigariet sú viac náchylní vyskúšať konvenčné cigarety,“ píše FDA. V USA preto pristupujú k tvrdšej regulácii predaja tohto produktu najmä s ohľadom na mladšiu populáciu.

Kritika WHO

V októbri 2018 adresovalo WHO otvorený list 72 odborníkov z viacerých krajín sveta (podľa vlastnej deklarácie bez prepojení na tabakový priemysel), kde organizáciu vyzvali k podpore harm redution. Stratégia, ktorá podporuje prechod na alternatívne systémy dodávania nikotínu u tých, ktorí nechcú alebo nevedia prestať fajčiť, môže podľa nich naplniť jeden z cieľov udržateľného rozvoja (SDGs), ktorým je znížiť mieru predčasných úmrtí na neprenosné ochorenia.

Zdôrazňujú rozdiel, ktorý zo zdravotného hľadiska znamenajú produkty, kde dochádza k spaľovaniu a tými, kde nie. Neistota ohľadne niektorých dlhodobých efektov nových produktov by podľa nich nemala znamenať paralýzu zoči-voči „dostatočnému poznaniu“ založenému na „fyzických a chemických procesoch, ktoré sú zapojené, toxikológii emisií, biomarkerov expozície, že sú tieto produkty sú menej škodlivé.“

WHO autori vyčítajú, že jej politiky nové produkty robia menej prístupnými, akceptovateľnými a drahšími.

„Uplatnenie princípu predbežnej opatrnosti zamedzením užívania bezdymových produktov je neopodstatnené tvárou v tvár masívnemu bremenu horiacich tabakových produktov, ktoré sú až príliš dostupné“, píšu autori aj v komentári Nicotine without smoke: fighting the tobacco epidemic with harm reduction zverejnenom na portáli The Lancet.

Európske lekárske asociácie sú skeptické

Kritika zaznieva aj z európskych lekárskych kruhov. Výbor pre kontrolu tabaku Európskej respiračnej spoločnosti (ERS) zverejnil v decembri 2019 pozičný dokument, v ktorom sumarizuje svoje argumenty, prečo harm reduction založená na nových produktoch nie je správnou cestou a prečo podporuje prístup FCTC.

Stratégia znižovania škodlivosti tabaku je podľa ERS dobre mienená, ale založená na nesprávnych a nezdokumentovaných tvrdeniach, či predpokladoch, napríklad, že fajčiari nechcú a nevedenia prestať alebo že náhrady cigariet sú efektívne ako pomôcka pri ukončení fajčenia.

„Hippokratova prísaha zaväzuje lekárov dodržiavať špecifické lekárske štandardy a v prvom rade neublížiť. Ľudské pľúca sú stvorené na to, aby dýchali čistý vzduch, nie ‘zníženú mieru toxínov karcinogénov’, a ľudské telo nie je stavené na to byť závislé na návykovej droge. ERS preto nemôže odporučiť akýkoľvek produkt, ktorý je škodlivý pre pľúca alebo pre ľudské zdravie.“

Európske združenie lekárskych asociácií (CPME), čo je organizácia združujúca národné asociácie lekárov z členských krajín EÚ, v novembri 2019 prijala aktualizovanú pozíciu k novým tabakovým a nikotínovým výrobkom. Nejde o výskumný štúdiu ale o stanovisko odvolávajúce sa na iné autority a štúdie z tejto oblasti, medzi nimi tiež najmä WHO. Európski lekári v ňom vyjadrujú znepokojenie nad ich zdravotnými rizikami a vyzývajú regulátorov, aby túto škodlivosť zohľadnili.

Európski lekári neodporúčajú nové produkty ako pomôcku k životu bez fajčenia

Nové tabakové a nikotínové produkty sú „škodlivé“ a tak k nim treba pristupovať, konštatuje európske združenie lekárskych asociácií.

Česká republika si harm reduction osvojuje

Ku konceptu harm reducation aj v súvislosti s tabakom sa vo svojich koncepčných dokumentoch hlási aj napríklad susedná Česká republika. Národná strategie prevence a snižování škod spojených se závislostným chováním na roky 2019-2027 medzi cieľmi a prioritami uvádza „koncepčné uchopenie oblasti harm reduction opatrení pre užívateľov alkoholu a tabaku“.

Všíma si, že sa v niektorých štátoch stratégia znižovania škôd uplatňuje prostredníctvom alternatív k fajčeniu, ktoré „môžu byť spojené s nižšími rizikami než fajčenie, prípadne tieto výrobky môžu napomôcť odvykaniu od fajčenia. To môže prispieť k zníženiu verejnozdravotných dopadov fajčenia, (Gartner a Hall, 2010, Sweanor a kol., 2007, Polosa a kol., 2013) pokiaľ s užívaním týchto výrobkov nebudú začínať nefajčiari“. Pripomína ale zároveň, že v súvislosti s týmto prístupom existujú „nezodpovedané otázky“.

Akčný plán realizácie spomínanej Národnej stratégie na roky 2019 až 2021, ktorá česká vláda schválila v decembri 2019, predpokladá prípravu a schválenie revízie odporúčaní pre liečbu závislosti na tabaku v oblasti harm reduction. Na medzinárodnej úrovni pri diskusiách o legislatívnych a nelegislatívnych dokumentoch takisto ukladá podporovať zohľadňovanie princípov harm reduction „v situáciách či opatreniach, ktorých opodstatnenosť a účinnosť je dostatočne vedecky podložená a ktoré nie sú ohrozujúce z hľadiska ochrany zdravia najmä u detí, mládeže a nefajčiarov.

Slovensko

„Približne polovicu všetkých úmrtí na Slovensku možno pripísať rizikovým faktorom správania, čo je podiel vysoko presahujúci priemer EÚ na úrovni 39 %. Pre zdravie slovenských občanov predstavuje hrozbu dlhodobo vysoká spotreba tabaku a rastúce miery nadváhy a obezity u detí. Zatiaľ čo vo väčšine krajín EÚ podiely fajčiarov za posledné desaťročie výrazne klesali, na Slovensku zostala spotreba tabaku stabilná, pričom každý piaty dospelý fajčí každodenne,“ píše OECD v zdravotnom profile krajiny 2019.

Na Slovensku podľa Strategického rámca starostlivosti o zdravie 2014-2030 dennej fajčí 19 % populácie nad 15 rokov. Cieľom je toto číslo znížiť do roku 2030 na 17,3 %.

V roku 2015 takmer jedna tretina 15-ročných až 16-ročných uviedla, že počas uplynulého mesiaca fajčili cigarety, čo bola štvrtá najvyššia miera v krajinách EÚ. Slovensko podľa OECD investuje málo do prevencie. Prístup harm reduction v súvislosti s tabakom v súčasnosti nie je nijako uchopený.

„V roku 2018 vláda otvorila diskusiu o možnosti zavedenia nových daní na sladené nápoje a elektronické cigarety, ale táto iniciatíva bol v roku 2019 zastavená,“ konštatuje OECD.

Na druhej strane, podľa výročnej správy WHO si Slovensko v globálnom porovnaní dobre počína v uplatňovaní tradičných prístupov kontroly tabaku (známych pod skratkou MPOWER). Sem patrí práve monitorovanie a prevencia, ochrana pred cigaretovým dymom, poskytovanie služieb na odvykanie od fajčenia, varovanie pred nebezpečenstvami fajčenia, vynucovanie zákazov reklamy a podpory, zvyšovanie zdaňovania tabaku.

Európska regulácia

Európska únia z hľadiska regulácie nových výrobkov momentálne vyčkáva. Nehlási ani ku konceptu harm reduction, podľa vyjadrení predstaviteľov Európskej komisie v minulosti sa zdá, že sa skôr kloní k princípu preventívnej opatrnosti.

Podľa tabakovej smernice musí Európska komisia do 20. mája budúceho roku pripraviť správu o aplikácii smernice a navrhnúť jej zmeny, ktoré budú zohľadňovať vývoj na národných trhoch a zmeny vzorcov správania spotrebiteľov s dôrazom na nové produkty. Vedecký výbor pre riziká v oblasti zdraviam životného prostredia a nové riziká (SCHEER) jej na to musí do jesene tohto roka dodať podklady.

Tieto podklady by sa mali prednostne zamerať na otázky, aký je vplyv elektronických cigariet na zdravie – krátkodobo a pokiaľ je možné povedať dlhodobo -, akú úlohu zohrávajú pri nábehu na fajčenie (ako vstupná brána k fajčeniu) a akú v harm reduction (odklonu od tradičného fajčenia), či aké sú riziká s spojené s ich chemickým zložením.

Paralelne Európska komisia vyhodnocuje pravidlá o spotrebnej dani na tabak a tabakové výrobky. Súčasťou tejto revízie je aj snaha získať viac dát o elektronických cigaretách. Bola to práve Veľká Británia, ktorá dnes už nie je súčasťou týchto procesov, ktorá tlačila na to, aby analýza Komisie zahŕňala zohľadnenie zdravotných dopadov. Keďže ide o daňovú oblasť, akékoľvek zmeny si budú vyžadovať jednomyseľné rozhodnutie všetkých členských štátov.